Documento Final
Términos de Referencia Iniciales

A pesar del incremento del gasto social destinado al sector salud en la segunda mitad de la década de los 90, y de la reforma de la Seguridad Social en salud llevada a cabo hacia 1997, parece haber un consenso general acerca de los persistentes problemas que enfrenta este sector: la insuficiencia en la cobertura y en la calidad de los servicios, y la desigual distribución de los recursos materiales y humanos. Una de las causas naturales de la baja cobertura es, sobre todo en los países en vías de desarrollo, la limitación de los medios que pueden destinarse al sector salud. Esto, sin embargo, no evade la pregunta acerca de la optimalidad en la asignación del gasto y de la inversión.

Usualmente, las políticas de salud se diseñan sobre la base del concepto de necesidad, cuya definición es más objetiva y menos dependiente de los gustos y preferencias individuales que aquella de demanda. Sin embargo, puede ocurrir que las necesidades estimadas no empaten con las demandas efectivas por atenciones de salud. De ser éste el caso, o las necesidades quedan descubiertas, o los recursos se desperdician, o suceden ambas cosas a la vez . La pregunta relevante es, entonces, ¿ocurre esto en el Perú? Puesto en otros términos, ¿está correctamente orientado el gasto, público y privado, pero sobre todo el primero, en el sector salud?

Esta interrogante es particularmente interesante en un contexto en el que, además de escasez de recursos, parece haber un problema de definición de las poblaciones objetivo por parte de los distintos proveedores de los servicios. Un reciente estudio llevado a cabo a instancias del Banco Mundial concluye que, en efecto, existen conflictos a la hora de delimitar los espacios de atención relevantes y de coordinar la interacción entre los agentes - en el caso peruano MINSA, ESSALUD y sector privado - por lo que no se puede establecer correctamente las metas y prioridades del sistema.

La no definición del público objetivo por parte de la oferta se ve reforzada, por el lado de la demanda, por un fenómeno que se deduce de los resultados de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) llevada a cabo en 1997. Diversos autores han identificado este fenómeno como característico de los modelos de salud segmentados , donde las divisiones artificiales establecidas entre los segmentos de atención públicos y privados no son respetados por los individuos.

Parece ser, entonces, que hay desconocimiento real de las poblaciones objetivo y los espacios institucionales de atención, tanto por el lado de la oferta como por el lado de la demanda, lo que en definitiva perjudica el funcionamiento actual - y el desarrollo futuro - del sistema peruano de salud. Ahora bien, puede enfrentarse este problema de dos maneras: ajustar la oferta a la demanda, o modificar la demanda para que calce con la oferta. El primer camino es ciertamente el más sencillo, y a la vez, creemos, el correcto.

El discernimiento, por parte de los individuos, de los elementos condicionantes de la selección del lugar de atención servirá como una herramienta de ayuda en el diseño de estrategias de expansión y asignación de gasto del sector. Se espera poder contar con una guía de identificación de la población objetivo de cada uno de los agentes proveedores, que contribuya a mejorar la eficiencia del sector y a aumentar el uso de la consulta institucional.

Objetivos

El objetivo general de esta investigación es, como se mencionó líneas arriba, identificar, si las hay, las diferencias significativas entre los individuos que acuden a consulta en los centros proveedores del MINSA, los que lo hacen a centros de ESSALUD, los que acuden a agentes privados, y los que recurren a instancias no institucionales. En el estudio se incluirá como parte de la consulta no institucional, la posibilidad de autoconsulta (personas que reportan presencia de malestar - enfermedad - accidente, y no registran ningún tipo de consulta pero sí de automedicación).

Se han planteado dos objetivos específicos:

· Primeramente, investigar si los grupos de elección, definidos a partir de la selección efectiva de uno de los proveedores mencionados, son distintos entre sí, de acuerdo a las características individuales de las personas incluidas en los grupos.
· A partir del punto anterior, el segundo objetivo busca identificar las variables que estarían discriminando entre cada uno de los grupos de elección.

La consecución de los objetivos mencionados requiere un análisis estadístico multivariante - véase la sección a continuación. Este análisis será llevado a cabo para los años 1997 y 2000. La comparación entre los resultados para estos años permitirá avizorar los cambios operados a raíz de la reforma implementada en el sector.


Metodología

En este trabajo no se utilizarán técnicas de análisis probabilístico, sino una técnica multivariante conocida como análisis discriminante. De esta forma, se pretende centrar la investigación en las relaciones entre las variables dentro de cada grupo de elección, suponiendo una función de utilidad genérica para cada grupo, y distinta entre los grupos.

El análisis de la función discriminante es una técnica que permite investigar las diferencias entre grupos de objetos (casos), con respecto a un número determinado de variables de manera simultánea. Este procedimiento identifica la existencia de un número de variables, a partir de un grupo grande de ellas, que discrimina de la mejor manera posible entre las categorías establecidas. El análisis de los resultados permitirá verificar la existencia de diferencias sustanciales entre las categorías, y cuáles de las variables exógenas son las que aportan mayor discriminación.

La muestra relevante está compuesta por aquellas personas que reportaron presencia de enfermedad, malestar o accidente durante las últimas cuatro semanas al momento de registrarse la información. Los grupos corresponden a la elección del proveedor: MINSA, ESSALUD, consulta privada y consulta no institucional.

Se realizará la investigación empírica considerando factores demográficos (como edad y sexo, estado civil, número de habitantes del hogar, dominio geográfico), factores biológicos (como presencia de malestares o enfermedades crónicos, gravedad del padecimiento y número de días del padecimiento), factores socio-culturales que influyen en la percepción de la enfermedad y las reacciones de aceptación y rechazo a los distintos tipos de servicios (como idioma materno, religión, años de educación, años de educación de la madre -o jefe de hogar, tipo de educación, lugar de nacimiento), y factores económicos (como tenencia de seguro médico, nivel de ingresos- salariales y no salariales, riqueza de la unidad familiar, horas totales dedicadas a actividades laborales). Los factores relacionados con el servicio, como el precio, el tiempo de viaje hasta el lugar de consulta, el tiempo de espera en consulta, son dejados de lado, para centrar el análisis en las características individuales.

La construcción de la base de datos tomará como fuente a la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV), realizada para los años 1997 y 2000.