Términos de Referencia Iniciales
"Impacto del Acceso a Servicios de Salud sobre la Mortalidad Infantil: 1991 - 1996"
Ana Cecilia Dammert
Grupo de Análisis para el Desarrollo (GRADE)
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Términos de Referencia Iniciales |
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1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
Justificación
Aún cuando los principales indicadores macroeconómicos muestren
un comportamiento estable luego de producido el ajuste y reformas estructurales
durante la última década, no se observan avances significativos
en los Indicadores de Desarrollo Humano (tales como la tasa de mortalidad infantil),
reflejando en última instancia, la poca expansión de las capacidades
de los individuos. En este sentido, el estudio de los problemas asociados a
poblaciones vulnerables ocupa un lugar central en la agenda de investigación.
El problema de la mortalidad infantil se encuentra estrechamente ligado al tema
de la equidad, al existir una relación directa entre las condiciones
socioeconómicas y la esperanza de vida (Rodríguez y Soto 1997);
convirtiéndose en un problema relevante si sabemos que en el Perú
la tasa de pobreza asciende a 50.7% y la población de niños menores
de 5 años es cercana a los 3 millones de habitantes, es decir el 12%
de la población total del país.
Cabe destacar, que en la última década, la mayor inversión
social destinada al sector salud se ha venido incrementando paulatinamente,
así en 1991 el gasto social en el sector representó el 3.9% del
gasto total del gobierno central, mientras que en 1996 esta cifra se incrementó
a 8.4%. Asimismo, la inversión social per capita destinada a la lucha
contra la pobreza se incrementó en el mismo período de 102.84
a 269.39 soles de 1994. Esta situación ha posibilitado que la tasa de
mortalidad infantil disminuya, así, de acuerdo a la encuesta Demográfica
y de Salud Familiar (ENDES, 1996) de cada mil nacidos vivos en el período
1986-1991, 57 fallecieron antes de cumplir el primer año de vida, cifra
que disminuye a 43 para el período 1991-1996. Sin embargo, los logros
antes mencionados no han sido suficientes. Los promedios nacionales ocultan
fuertes disparidades y nuestra posición relativa a otros países
de la región es crítica al ser el Perú el tercer país,
a nivel Latinoamericano, en presentar las más altas tasas de mortalidad,
superando únicamente a Bolivia y Brasil.
La mortalidad infantil en el Perú no sólo es un problema de magnitud
sino también es un problema que afecta desigualmente a las zonas urbanas
y rurales y entre las diferentes regiones del país. Así, a pesar
de haberse observado una reducción en las zonas urbanas de 40 a 30 y
en las zonas rurales de 80 a 62 en 1991-1996 respecto a 1986-1991, la brecha
se ha incrementado en 80%. Asimismo, mucho más notables son las diferencias
entre las regiones: la tasa de mortalidad infantil en la Sierra (69 por mil
nacidos vivos) es tres veces mayor que las reportadas para Lima Metropolitana
(23 por mil nacidos vivos), observándose inclusive que departamentos
como Huancavelica y Apurímac (109 por cada mil) presentan niveles cercanos
a los reportados para Uganda y Camboya (UNICEF, 1998).
Objetivos
En este contexto, la presente propuesta de investigación tiene como objetivo
general analizar de manera formal los determinantes de la mortalidad infantil
entendida ésta como el número de muertes por cada mil nacidos
vivos hasta el primer año de vida. Para ello se emplea como marco de
referencia una aproximación microeconómica a partir de la función
de producción de los hogares, donde la salud es vista como un stock de
capital durable y el acceso a los servicios de salud como uno de los muchos
insumos que participan en su producción (Grossman, 1999).
En particular, la investigación pretende dar respuesta a las siguientes
interrogantes:
¿Cuál ha sido la dinámica de la mortalidad infantil a lo
largo de los últimos 10 años?
¿Son factores de oferta o demanda los que estarían explicando
este comportamiento?
¿En qué medida las diferencias regionales en cuanto al acceso
a los servicios de salud explican la brecha existente en las tasas de mortalidad
infantil a nivel regional?
Dada la infraestructura de los servicios de salud ¿cómo afecta
el nivel educativo y el bagaje cultural de las madres al acceso de dichos servicios?
¿Cuál es el impacto de las campañas educativas dirigidas
a incentivar la asistencia a los establecimientos de salud sobre la mortalidad
infantil?
La primeras dos preguntas se encuentran relacionadas al estudio formal de la
dinámica de la mortalidad infantil, explicada a partir de factores tanto
de oferta de servicios de salud (número de establecimientos de salud
per capita, número de profesionales de salud, entre otros), como de factores
ligados a la demanda (educación, edad y peso de la madre al nacimiento
del niño, condición laboral de los padres, lengua materna entre
otros).
La tercera pregunta intenta abordar el tema de las grandes brechas que se observan
en las tasas de mortalidad infantil entre las diversas regiones del Perú.
Se espera que controlando por pobreza, características individuales entre
otros, estas brechas se expliquen principalmente el acceso a los servicios de
salud.
La cuarta y quinta pregunta se refieren específicamente a los factores
culturales que afectan a la decisión de atenderse en el establecimiento
de salud. De acuerdo a estudios realizados por el Ministerio de Salud (1999),
en las zonas rurales el 40% de las madres que no asisten a los hospitales públicos,
lo hacen debido a factores culturales tales como la desconfianza en las técnicas
de parto utilizadas. Así, una de las principales variables de política
utilizada en las zonas rurales, es la ejecución de campañas educativas
destinadas a incentivar el acceso a los servicios de salud. En tal sentido,
uno de los objetivos específicos de la presente propuesta de investigación
es estimar empíricamente los efectos de estas campañas sobre la
mortalidad infantil. Dado que el Ministerio de Salud efectúa campañas
a nivel nacional, el estudio focalizará su investigación en aquellos
ámbitos donde la mortalidad infantil es elevada.
2. METODOLOGÍA Y FUENTES
En la presente propuesta de investigación se toma como marco de referencia
la noción de la demanda por un bien llamado salud o estado de salud.
Este bien es demandado y producido por los consumidores, es decir es un recurso
que brinda utilidad (satisfacción) y determina los niveles de ingreso
de los consumidores. El bien es demandando por dos razones, a) como un bien
de consumo, por lo que forma parte de las preferencias de los individuos, b)
como un bien de inversión, ya que al aumentar el stock de salud se reduce
el tiempo perdido por la enfermedad, cuyo valor monetario representa el retorno
a la inversión en salud. (Grossman 1999)
En este contexto, se modela la función producción de los hogares,
tomando a la salud como el producto y la atención médica como
uno de sus insumos (Grossman, 1999; Zamudio, 1997). La función producción
de los hogares requiere una serie de insumos, algunos de los cuales tienen un
efecto directo sobre la sobrevivencia de los niños y otros influyen a
través de la utilización eficiente de dichos recursos. Específicamente,
la salud del niño se ve afectada directamente por su estado de nutrición,
atención médica, lactancia, entre otros, mientras la educación
de la madre puede incrementar la eficiencia en el uso de los mismos. (Panis
y Lillard, 1995) Las variables que afectan la salud del niño, se pueden
agrupar como aquellas relacionados: a) a la madre, b) al niño, c) la
infraestructura de los servicios de salud y el acceso a dichos servicios.
El modelo a utilizar será una extensión de los llamados Modelos
de Duración, donde a diferencia de los modelos convencionales, la observación
es un proceso que toma lugar en un período de tiempo [0 , t ), es decir,
se analizan las decisiones y acciones de los individuos a través del
tiempo . Estos modelos son utilizados cuando la variable dependiente es el período
de tiempo desde el inicio del evento hasta su fin o fecha de la encuesta.
Cabe destacar que el proceso observado puede empezar y terminar en cualquier
punto del tiempo, lo que origina las llamadas observaciones censuradas. Específicamente,
el evento a analizar es la muerte del niño. En la muestra existen niños
que han nacido y muerto en el período de análisis por lo que tienen
información completa sobre el evento a analizar. Sin embargo, otros niños
nacieron dentro del período de estudio y no han muerto, por lo cual no
se tiene información futura sobre los efectos de las variables analizadas.
Este tipo de observaciones son las llamadas censuradas a la derecha. Por otro
lado, los niños que nacieron antes del período de estudio, no
tienen información sobre como afectan las variables estudiadas durante
los primeros meses de vida, este tipo de observaciones son las llamadas censuradas
a la izquierda.
En el presente estudio se propone tomar en cuenta sólo a los niños
nacidos vivos 5 años antes de la encuesta (1991-1996) ya que tienen información
completa para todas las variables analizadas. Así, si el niño
sobrevivió (casos censurados) tendrá como variable dependiente
su edad en meses o la fecha de la entrevista, y si murió la variable
dependiente oscilará en un rango de [1-23] meses.
El punto central se basa en al estimación de la probabilidad condicional,
conocida como "tasa de riesgo" (l(t)):
l(t) = probabilidad de morir en el período t, dado que sobrevivió
en el período t-1
dejándose de lado la estimación de la probabilidad no condicional
del evento (la probabilidad que el niño muera en el período t
).
La metodología contempla dos etapas definidas:
En una primera etapa se analizará el comportamiento de la tasa de riesgo
mediante el estimador Kaplan - Meier, el cual es una aproximación empírica
de la función de riesgo. En este caso el estimador de la tasa de riesgo
se define como:
donde hk es el número de intervalos completos observados en el tiempo
K (sobrevivieron al tiempo K), y nk es el tamaño de las observaciones
cuya observación es al menos K (población en riesgo). Este método,
ayudará en la creación de variables dicotómicas, ya que
se analizara como afecta cada categoría (independientemente de las demás)
en la duración de vida del niño.
En una segunda etapa, tomando como referencia principalmente a Panis y Lillard,
1995 y Frankerberg, 1994, se propone estimar el logaritmo de la tasa de riesgo
de la mortalidad del niño j en función variables individuales
relacionadas a la madre y el niño (Mj y Nj). Asimismo, se incluye un
vector de variables de control de otras características familiares como
la educación del padre, infraestructura del hogar, entre otros (Xj).
Dado que la ENDES 1996 no contiene información sobre el nivel de ingreso
o gasto de los hogares se evaluaran los efectos de incluir como variable explicativa
una variable proxy del nivel de pobreza del hogar tomando en cuenta ya sea sus
activos o el nivel de pobreza distrital calculado por ejemplo sobre la noción
de necesidades básicas insatisfechas (INEI).
Finalmente, en función de variables relacionadas a la infraestructura
de salud (Zj), donde el número de doctores y otros profesionales de salud
per capita capturaran el efecto de acceso a personal capacitado, mientras que
la presencia de establecimientos de salud capturará el efecto del acceso
a servicios de salud. Dentro de este grupo se encuentra además, el indicador
de las campañas de difusión realizadas por el Ministerio de Salud.
Así, tenemos la forma reducida del modelo a estimar en el tiempo t para
el niño j:
donde b0 es la constante y e el término de heterogeneidad de la madre.
El problema de heterogeneidad en los modelos de duración se produce como
resultado de una especificación incompleta de las variables explicativas.
En este caso, la heterogeneidad surge porque algunas de las condiciones fisiológicas
de la madre no son observables. (Green 1993, Kiefer 1988). Este modelo permitirá
la inclusión de observaciones censuradas.
La tasa de riesgo se estimará mediante una función de verosimilitud:
donde f es un vector de parámetros no conocidos, dj = 1 si la observación
no es censurada, y dj = 0 si la observación es censurada.
FUENTES DE INFORMACIÓN
Para este estudio, se combinarán dos bases de datos: a) Encuesta Demográfica
y de Salud Familiar 1996 (ENDES) y, b) el Censo de Infraestructura de Salud
de 1996, ambas representativas a nivel nacional. La muestra de la ENDES se compone
por 28,951 mujeres en edad fértil (15 a 49 años) y 15,639 niños
nacidos vivos menores de 5 años en el período 1991-1996. Esta
encuesta contiene información completa sobre antecedentes de la madre,
salud materno-infantil, reproducción, condición laboral y nivel
educativo, entre otros. Por otro lado, el Censo de Infraestructura de Salud
incluye información para todos los establecimientos de salud a nivel
distrital (7,306), según tipo de proveedor, número de doctores,
número de otros profesionales de salud como enfermeros o técnicos,
entre otros. La variable de referencia geográfica será utilizada
para unir esta data con la ENDES 1996.
3. ESQUEMA TENTATIVO DEL DOCUMENTO FINAL
1. Introducción
2. Marco Teórico
3. Mortalidad Infantil en el Perú
3.1 Estado Actual de la Mortalidad
3.2 Análisis de los Factores de Demanda
3.3 Análisis de los Factores de Oferta
4. Metodología
5. Resultados del Modelo
5.1 Estimador Kaplan-Meier
5.2 Estimación Econométrica
6. Conclusiones
4. CRONOGRAMA DE TRABAJO
La siguiente tabla presenta un cronograma tentativo considerando 9 meses para
el desarrollo de las actividades señaladas.
