Términos de Referencia Iniciales
LA INTRODUCCION DE ELEMENTOS DE CUASI-MERCADOS EN LAS AREAS SOCIALES EN LOS 90. EVALUACION DE LOS NUEVOS MECANISMOS DE PAGO Y ACUERDOS DE GESTION EN EL SECTOR SALUD.
Juan Arroyo Laguna
Universidad Peruana Cayetano Heredia
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Términos de Referencia Iniciales |
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1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL PROYECTO.
La presente investigación se propone estudiar la introducción
de elementos de cuasi-mercado en las áreas sociales en el Perú
en los 90, a partir de las experiencias de cambios en los mecanismos de pago
institucionales e individuales y establecimiento de nuevas formas de contratación
en el sector salud.
1.1. Objetivos.
El objetivo general de la investigación es evaluar la implementación
de nuevos mecanismos de pago y acuerdos de gestión en tres experiencias:
la de la Administración Financiera del Seguro Social (AFIPSS) entre 1993
y 1996, la del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión
(PAAG) en 1998 y la del Convenio reciente entre la Oficina de Instituciones
y Organismos del Estado (OIOE) del Ministerio de Economía y Essalud en
1999.
Los objetivos específicos del proyectos son los siguientes:
a) Describir y analizar el sistema de contratación y mecanismos de pagos
establecidos por la AFIPSS entre 1993-96 con el Hospital Rebagliati y el Policlínico
Castilla, por el PAAG en 1998 con los hospitales piloto María Auxiliadora
y Cayetano Heredia del Ministerio de Salud, y por la OIOE del MEF con EsSalud
en 1999.
b) Mostrar el desarrollo de dichos sistemas en cuanto a sus unidades de medida,
sistemas de tarifas, compromisos de metas, soporte técnico y modalidades
presupuestales, así como en relación a su entorno institucional,
esto es, legislación, apoyo de instancias directivas, flexibilidad en
la toma de decisiones, sistemas de supervisión y monitoreo, cultura organizacional
y desarrollo institucional.
c) Evaluar el impacto del cambio establecido por el AFIPSS, el PAAG y la OIOE
sobre el desempeño de los servicios de salud seleccionados, haciendo
un cálculo de costo-efectividad de los nuevos sistemas sobre la línea-base
del año anterior a la aplicación de los nuevos modelos de contratación.
d) Estudiar en las tres experiencias los mecanismos de pago y formas de contratación
más acordes a la realidad de nuestros servicios públicos, nuestra
cultura y desarrollo institucional, sacando lecciones para su utilización
en el rediseño organizacional de los sectores sociales.
e) Arribar a algunas conclusiones y recomendaciones sobre la aplicabilidad del
modelo de cuasi-mercado en una área social y sus ventajas y límites,
así como las razones que explican sus resultados.
1.2. Justificación.
La justificación de la presente investigación reposa en la utilización
directa de sus resultados para el diseño e implementación de formas
de contratación y nuevos mecanismos de pago en los subsectores públicos
de las áreas sociales.
Dado el objetivo de la investigación de búsqueda de resolución
de un problema central de las políticas sociales, su implementación
se hará en coordinación estrecha con directivos del Ministerio
de Salud y Seguro Social y sus resultados se difundirán ampliamente entre
los policy makers del sector, de tal forma de optimizar su utilización
en la reforma peruana. Están previstos, además, dos seminarios
inter-institucionales con entidades del sector salud, a desarrollarse en el
curso de la investigación.
2. METODOLOGÍA Y FUENTES DE DATOS.
2.1. Preguntas e hipótesis.
La investigación se moverá alrededor de los siguientes interrogantes:
· ¿Qué pasó en las experiencias tenidas de cambio
en los mecanismos de pago y firma de acuerdos de gestión?
· ¿Cuáles fueron las razones que explican los éxitos
y fracasos en la implementación de nuevos mecanismos de pago y formas
de contratación en el sector salud?
· ¿Podría ser beneficiosa la introducción de elementos
de cuasi-mercados en las áreas sociales? ¿Qué enseñanzas
para el diseño organizacional y gestión de servicios públicos
arrojan las experiencias tenidas?
La hipótesis de trabajo con la que iniciaremos la investigación
será la siguiente: El impacto positivo del cambio en los mecanismos de
pago y establecimiento de acuerdos de gestión en los servicios públicos
está en relación directa a su adecuado diseño técnico
y a su implementación articulada a transformaciones a desarrollarse en
paralelo en el entorno institucional.
2.2. Metodología.
El presente proyecto plantea una investigación de tipo explicativo, que
pueda arribar a recomendaciones sobre la formulación y desarrollo de
nuevas formas de contratación y mecanismos de pago de proveedores en
el subsector público.
El tipo de problema seleccionado es semi-estructurado y por tanto no será
posible realizar una evaluación exclusivamente fundada en fuentes cuantitativas,
debiendo basarse el estudio en una complementación de lo cuantitativo
y lo cualitativo, para reconstruir el proceso causal y así explicar los
factores de éxitos y fracasos.
La investigación realizará una evaluación de dos experiencias
ya terminadas, la del AFIPSS entre 1993 y 1998 y la del PAAG en 1998, y una
en curso, la de OIOE-EsSALUD. En el caso de las dos primeras se tratárá
de evaluaciones ex post y en el caso de la última, de una evaluación
intermedia.
El método general de estudio será el de contrastación de
los objetivos originalmente planteados con los resultados obtenidos y se asumirá
por tanto el método antes-después. El estudio de caso se basará
en el establecimiento de una matriz de variables e indicadores cuyos índices
se compararán en dos situaciones temporales diferentes: a) en la linea
basal, antes del AFIPSS, PAAG y OIOE; y b) en la linea de evaluación
final o intermedia, según se trate del AFIPSS, PAAG y OIOE. Se hará,
además, un seguimiento de los indicadores en el proceso de implementación
de los mecanismos de pago y acuerdos de gestión, prestándose particular
atención a los momentos de variaciones en los mismos.
El proyecto se propone verificar la asociación o no de la implementación
de cambios en los mecanismos de pago con modificaciones en los indicadores de
proceso y resultados de los cuatro establecimientos seleccionados.
El estudio comprenderá a cuatro hospitales, dos pertenecientes al Seguro
Social (Hospital Rebagliati y Clínica Castilla) y dos pertenecientes
al MINSA (hospitales piloto María Auxiliadora y Cayetano Heredia), y
al Nivel Central de EsSalud (Gerencia Central).
El caso del convenio firmado en marzo entre el Ministerio de Economía
y el Seguro Social requerirá un tratamiento especial, por su corto periodo
de implementación y por tratarse de un convenio marco de carácter
macro, cuyos efectos deberán madurar con el tiempo. Se trabajará
con directivos de EsSalud esta evaluaci{on particular.
2.3. Variables.
Las variables independientes refieren en este caso a los acuerdos de gestión
y nuevos mecanismos de pagos implementados en las cinco entidades a estudiar.
Se estudiarán las siguientes variables: a) Modalidad de Contrato; b)
unidades de medida; c) metas anuales; d) tarifario; e) tipo de presupuestación;
f) sistema de incentivos; g) sistema de penalidades; h) tipo de autoridad gestora;
y i) mecanismos de supervisión y monitoreo.
Las variables dependientes refieren en este caso a indicadores de proceso y
de resultados en las cinco entidades comprometidas. El estudio comprenderá
la evaluación de procesos y la evaluación de resultados. La evaluación
de procesos deberá identificar los bloqueos organizativos y operacionales,
mientras la evaluación de resultados deberá determinar si las
propuestas de AFIPSS, PAAG y OIOE alcanzaron sus objetivos, y sus razones.
En este sentido, los indicadores de resultados en las entidades a estudiar (que
se evaluarán antes/despues y durante el proceso de implementación
de los nuevos mecanismos de pago y acuerdos de gestión) serán:
a) producción global y por áreas de gestión; b) productividad
global y por áreas de gestión; c) extensión de uso; d)
concentración de uso en consulta externa; e) indice ocupacional (o porcentaje
de ocupación de camas); f) promedio de estancias o permanencia; g) grado
de uso de camas; h) tasa de mortalidad intrahospitalaria; i) tasa de mortalidad
post-operatoria; y j) porcentaje de coincidencia/discrepancia diagnóstica.
2.4. Fuentes de datos.
El estudio comprenderá a cinco entidades de salud. Las unidades de análisis
serán el hospital Rebagliati y la Clínica Castilla del Seguro
Social y los hospitales piloto Cayetano Heredia y María Auxiliadora.
Para el caso del Convenio OIOE-EsSALUD, por tratarse de un caso muy reciente,
se estudiará desde el Nivel Central de EsSALUD, en particular su Gerencia
Central, a la que se tiene acceso.
Los criterios de inclusión que se han tomado en cuenta son: establecimientos
que han estado comprendidos en las experiencias de cambios en los mecanismos
de pago y establecimientos que pueden dar cuenta de todas las variantes ensayadas
por ambas instituciones en estas experiencias de nuevos sistemas.
Se utilizarán técnicas de investigación cuantitativas que
tienen que ver con la recolección de información sobre los indicadores
antes señalados, su sistematización y organización en base
de datos, para su exposición ordenada y análisis estadístico.
Los instrumentos en este casos serán hojas de registro para la recolección
estadística en los establecimientos y a nivel central, información
primaria que luego será digitada en bases de datos.
Dado que se trata de un proceso de implementación de políticas
institucionales nuevas, cuyo nivel de profundidad, coherencia, secuencialidad
y acumulación es necesario reconstruir, se utilizarán también
técnicas cualitativas de investigación, en particular entrevistas
con informantes claves de dichos procesos.
También se ha considerado conveniente la realización de una encuesta
a una muestra del universo de funcionarios comprometidos en las cuatro experiencias
a estudiar.
Con el fin de completar la visión general de los dos procesos desarrollados
en el Seguro Social y el MINSA, se revisarán fuentes bibliográficas
y documentales, como los Acuerdos de Gestión firmados, los informes técnicos,
planes estratégicos, plan anual de gestión, evaluaciones y supervisiones
de las direcciones regionales e investigaciones previas.
2.5. Plan de análisis.
La estadística sobre desempeño de los establecimientos en el periodo
1993-1999 se ingresará en bases de datos FoxPro, para su análisis
utilizando el programa SPSS.
Los resultados de la encuesta a funcionarios se procesarán de la misma
manera, sobretodo en el caso de las preguntas cerradas, dicotómicas o
discretas. En el caso de las preguntas abiertas de la encuesta y la información
cualitativa recogida de las entrevistas en profundidad, se procederá
procesandola en base a los métodos hermenéuticos y con apoyo de
paquetes informáticos.
Se utilizará básicamente el SPSS para el análisis de la
información. Se buscará establecer la existencia o no de una asociación
estadística entre las variables independientes y las dependientes.
3. ESQUEMA TENTATIVO DEL DOCUMENTO FINAL.
1. Antecedentes.
1.1. Los acuerdos de gestión y nuevos mecanismos de pago en la reforma
del sector salud en el Perú.
1.2. Las experiencias peruanas de rediseño de las áreas sociales
y los modelos de reforma del estado.
2. Metodología.
2.1. Reseña de la metodología utilizada y del proceso de investigación
realizado
3. Resultados de los estudios de casos.
3.1. La experiencia del Seguro Social y la AFIPSS entre 1993 y 1996.
3.1.1. El sistema de contratación y mecanismos de pagos establecidos
por la AFIPSS entre 1993-96 con el Hospital Rebagliati y el Policlínico
Castilla.
3.1.2. Impacto del cambio establecido por la AFIPSS sobre el desempeño
de los servicios de salud del Hospital Rebagliati y el Policlínico Castilla
3.2. La experiencia del Programa de Acuerdos de Gestión del MINSA en
los hospitales María Auxiliadora e Instituto de Salud del Niño
en 1998.
3.2.1. El sistema de contratación y mecanismos de pagos establecidos
por el MINSA en 1998 con el hospital María Auxiliadora e Instituto del
Niño.
3.2.2. Impacto del cambio establecido por el MINSA sobre el desempeño
de los servicios de salud del hospital María Auxiliadora e Instituto
de Salud del Niño en 1998.
3.3. La experiencia del Convenio entre el Ministerio de Economía y EsSalud
en 1999.
3.3.1. El sistema de contratación y mecanismos de pagos establecidos
por la OIOE del MEF con EsSalud en 1999.
3.3.2. Impacto del cambio establecido por el MEF sobre la operatividad y eficiencia
de EsSalud.
4. Discusión.
4.1. Ratificaciones y sorpresas en los resultados de los estudios de casos.
4.2. Los resultados en el marco del debate internacional sobre las potenciali-dades
y límites del modelo de contratos de desempeño.
5. Conclusiones y recomendaciones.
Conclusiones y recomendaciones sobre la aplicación en curso de acuerdos
de gestión y mecanismos de pago en el sector salud.
4. CRONOGRAMA DE TRABAJO Y DE ENTREGA DE INFORMES.
4.1. Cronograma.
4.2. Fechas de entregas de informes.
a) Informe Técnico Parcial: 30 de marzo del año 2000 (a la mitad
del plazo del estudio)
b) Informe Técnico Final: 30 de setiembre del año 2000 (plazo
final).