SENSIBILIDAD DE LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD ANTE UN
SISTEMA DE TARIFAS EN EL PERÚ: PRECIO VS. CALIDAD?

Martín Valdivia
GRADE


Términos de Referencia Iniciales



 

 

1. Objetivos generales y específicos

La presente propuesta de investigación tiene como objetivo la determinación del efecto que causaría un incremento de las tarifas por los servicios públicos de salud en el grado de utilización de dichos servicios por parte de los grupos poblacionales más pobres (población rural) y más vulnerables (niños menores de 5 años, mujeres embarazadas, etc.).
En términos específicos, un primer resultado de este estudio será determinar las diferencias en la disposición de pago para los servicios de salud entre los individuos, la cual difiere según el género, edad, ingreso del hogar, ubicación geográfica y severidad de la enfermedad. Las diferencias en la elasticidad precio conllevan a diferentes resultados en términos del incremento del ingresos del proveedor del establecimiento público (hospitales, centros de salud, postas de salud) y del acceso a la atención medica. En este sentido, la estimación puede ayudarnos a decidir si la política de implementar un sistema de tarifas para proveedores públicos como mecanismo de recuperación de costos es necesaria, considerando que los costos administrativos asociados y la reducción en el acceso de los servicios de salud de la población pobre.
El segundo resultado importante será la identificación de la valoración de mejoras en la calidad de la atención medica por los diferentes grupos poblacionales. Por ejemplo, en las áreas rurales, puede ser mas importante incrementar la disposición de medicinas y otros insumos de salud, que incrementar el número de doctores en el establecimiento de salud. Con este tipo de resultados podemos ir mas allá de la discusión sobre el incremento de los ingresos al implementar un sistema de tarifas, para discutir la vía en la cual dichos ingresos pueden ser invertidos.

2. Marco Conceptual y Metodología

El marco conceptual propuesto está basado ampliamente en Lavy y Germain (1994) y Dow (1996). Primero se selecciona a un individuo con alta probabilidad de enfermarse, diferenciándolo por sus características idiosincráticas, como características del hogar y el lugar de donde proviene . Los individuos que se enferman deben decidir primero si buscan o no ayuda médica. Condicionados a esta primera decisión, los individuos escogen el tipo de ayuda médica que más prefieran. Dado que la atención médica es costosa, las decisiones individuales se basan en la maximización de su utilidad, la cual depende de su nivel de salud y del consumo de otros bienes, sujetos a su restricción presupuestaria.
Cada proveedor tiene una función de producción de salud, por tanto, cada una de ellos incluyendo la opción de "automedicarse", ofrecen una posibilidad de mejora en la salud por un cierto precio. La posible mejora en la salud esta correlacionada positivamente con la calidad del servicio que ofrece cada proveedor, medida como el número de doctores trabajando para el, la disponibilidad de drogas necesarias e infraestructura moderna, etc.. El precio del servicio incluye el costo de transporte hasta el establecimiento de salud, el costo de oportunidad de viajar y esperar por la consulta y la tarifa de la consulta. Con estos mecanismos en consideración, podemos obtener una ecuación para la elección de los proveedores, la cual sería una función de las características individuales, la calidad del proveedor de salud y del precio asociado a este. En este sentido, estaremos en la capacidad de evaluar las características del servicio de salud (calidad) que son más valoradas por la población. Asimismo, basándonos en la características personales podremos estimar la disposición a pagar de los individuos por los servicios de salud.
La estimación empírica de los determinantes de la elección del proveedor de salud presenta serias dificultades. La mayoría de los estudios limitan la muestra al grupo de individuos que se autoreportaron como enfermos. En principio, estas estimaciones pueden presentar problemas de sesgo si la variable salud esta correlacionada con el termino de error de la ecuación de la demanda por atención médica, es decir, si existen características no observables que afectan tanto el estado de salud del individuo como su elección por el tipo de tratamiento médico.
Dow (1996) presenta una lista de 8 modelos que pueden ser usados para esta estimación, y la decisión del modelo a usar depende de la naturaleza de la correlación de los errores con cualquiera de las tres alternativas de elección. Estas alternativas pueden ser agregadas en dos grupos dependiendo de la manera es que es tratado la variable salud en este modelo. Un primer grupo lo conforman los "no demandantes de servicios de salud", es decir aquellos que no se auto-reportan como enfermos, o aquellos que habiendo reportado una enfermedad, no reportan haber recibido alguna tipo de atención médica. Este último grupo se caracteriza por automedicarse en caso de enfermedad, o por recurrir a tratamientos alternativos. En este caso, por ejemplo, las tres opciones que tienen los individuos podrían ser: tratamiento en un establecimiento público, en uno privado y no tratamiento. Si suponemos que estas alternativas son mutuamente excluyentes, podríamos estimar la ecuación a través de un logit multinomial (ML). Sin embargo, estudios anteriores han usado un modelo logit multinomial anidado (NML), basados en el supuesto que la correlación entre la elección del proveedor público o privado es diferente de cero. La posibilidad de estimar un modelo con una estructura de covarianza libre es hoy más viable mediante un modelo probit multivariado (MP), pero este se usa sólo en casos extremos ya que es dificultoso en términos computacionales. Afortunadamente, avances computacionales recientes permiten manejar mejor una estimación basada en la optimización de una función con integrales múltiples. Incluso, ya algunos paquetes econométricos (LIMDEP 7.0 para Windows 95) incluyen un procedimiento integrado para los modelos MP.
Sin embargo, aunque dichos estimadores pueden ser insesgados, también resultan ineficientes en cuanto fallan al usar toda la información viable . La alternativa es estimar la elección del proveedor de salud junto con la estimación de salud, es decir separar la opción de no tratamiento en aquellas que no reportan cualquier enfermedad, y aquellas que pudiendo ser reportadas como enfermedades, se reportan como auto-tratamiento. En este proceso, es importante usar las lecciones presentadas en Murrugarra y Valdivia (1998), en particular, el rol de la edad y la educación en la probabilidad de que un individuo autoreporte una enfermedad. Como se observó, en los estimadores previos, tenemos la opción de estimar el modelo usando tanto el MNL, el NMNL o el MP, dependiendo de la estructura de la covarianza que se asuma. La importancia de este procedimiento es que se puede obtener las elasticidades condicionales como no condicionales de los diferentes variables exógenas consideradas en el modelo, en particular la variable de interés para el presente estudio, la elasticidad precio.
La elasticidad condicional se obtiene del coeficiente del precio relevante en cada ecuación. La elasticidad no condicional es la suma de la elasticidad condicional mas la elasticidad precio de la ecuación de salud, la cual incluye el efecto de un cambio de precios sobre la elección de un proveedor de salud y sobre la probabilidad de que un individuo autoreporte cualquier enfermedad. El último efecto es considerado como un efecto de largo plazo, la diferencia entre la demanda condicional y no condicional se puede interpretar como una diferencia entre las elasticidades precio de largo y corto plazo. La menor elasticidad de largo plazo puede estar explicada por el hecho que el precio de los servicios de salud afectan tanto a la insumos de salud curativos como preventivos (Dow, 1996).
Un punto importante de la investigación es que en las estimaciones se intenta diferenciar por género, edad, acceso a seguros de salud, ubicación geográfica (urbano/rural), y severidad de la enfermedad. Por otro lado, la elasticidad precio puede ser diferente para diferentes miembros del hogar. Una posibilidad puede ser que los padres tengan una menor disposición a pagar por atención medica para sus hijas mujeres. Además, los hogares urbanos tienen mayores alternativas para la provisión de servicios de salud que los rurales. Estas diferencias pueden implicar diferencias en la disposición de pago por individuos heterogéneos. La estrategia propuesta es comparar entre: incluir a cada uno de ellos como una variable explicativa en el lado derecho de la ecuación para escoger la atención medica, o correr diferentes regresiones para cada sub-grupo, dependiendo de la naturaleza de las diferencias . En principio, separar las estimaciones puede añadir una mayor realidad a las estimaciones empíricas propuestas aquí, y ayuda a identificar la necesidad de un esquema de precios no lineal incluyendo, por el momento, una exoneración total o parcial de las tarifas a los pobres.

3. La Data

Para este estudio, la propuesta es combinar dos bases de datos: Encuesta de Niveles de Vida 1997 (ENNIV) y el Censo de Infraestructura de Salud de 1996. La ENNIV 1997 ha sido diseñada e implementada por el Instituto Cuánto con algún soporte técnico del Banco Mundial . La muestra se compone por 3,843 hogares en las tres regiones del país (Costa, Sierra y Selva), con 960 jefes de hogar en Lima Metropolitana, 1,392 en otras áreas urbanas y 1,452 en áreas rurales. Además es representativa a nivel de cada dominio. (Costa urbana, Sierra rural, etc.)
El objetivo de la ENNIV es compilar información acerca de las características socioeconómicas de los hogares y evaluar sus condiciones de vida en 1997. En este sentido, contiene información completa sobre ingreso y gasto familiar, características de los miembros (educación, edad, salud, genero, etc.), ahorro, empleo, asignación de activos. Consecuentemente, este encuesta sirve como un control apropiado de las características individuales y familiares cuando se estima la demanda por atención en salud. Respecto al información sobre salud, la ENNIV 1997 incluye información individual sobre enfermedades crónicas, el número de días enfermo durante las 4 semanas anteriores a la fecha de la entrevista, y la utilización de profesionales de salud por tipo de profesionales e institución. Acerca del acceso a los servicios de salud, incluye información del tiempo gastado en llegar al establecimiento, tiempo de espera antes de la atención, como un gasto en espera, incluyendo consulta, hospitalización y medicinas.
Por otro lado, el Censo de Infraestructura de Salud incluye información para cada proveedor sobre el número de profesionales de salud, camas y habitaciones en funcionamiento, servicios públicos, entre otros. El Censo incluye a todos los proveedores públicos y privados del sector salud, con excepción de los consultorios independientes. La variable de referencia geográfica será utilizada para unir esta data con la ENNIV 1997.


4. Cronograma de Actividades

La presente propuesta de investigación plantea fundamentalmente un análisis econométrico a partir de las encuestas de hogares (ENNIV 1997 o ENAHO 1998) y del Censo de Infraestructura de Salud (1996). Los resultados se plasmarán en un documento de trabajo que presentará los resultados econométricos y discutirá las implicancias de política. Se incluye un informe de avance.

La siguiente tabla presenta un cronograma tentativo para las actividades realizadas en el presente proyecto, considerando 10 meses para el desarrollo de las actividades señaladas, y empezando en el mes de octubre de 1999.


Cronograma de las Actividades


5. Indice Preliminar del Informe

El índice preliminar del informe sería el Siguiente
I. Introducción
II. Metodología de estimación
III. Resultados del análisis econométrico
IV. Implicancias de política
V. Conclusiones y recomendaciones


6. Presupuesto

Los costos directos incluyen la remuneración del investigador principal, de un asistente de investigación y los gastos asociados a la organización de los seminarios. El monto total asciende a US $ 25,850, de los cuales los recursos de la institución cubrirán la diferencia respecto a los fondos que proporciona el CIE, de acuerdo al siguiente presupuesto.

7. Referencias

Alderman, Harold y Victor Lavy (1996). "Household Responses to Public Health Services: Cost y Quality Tradeoffs". In The World Bank Research Observer 11 (1): 3-22, Febrero
Dow, William H. (1996). Unconditional Demand for Health Care in Côte d'Ivoire: Does Selection on Health Status Matter?". The World Bank, Living Standards Measurement Study Working Paper # 127, Washington, D.C., Noviembre.
Gertler, Paul J. Y Jeffrey S. Hammer (1997). "Strategies for Pricing Publicly Provided Health Services". The World Bank, manuscript, Marzo.
Gertler, Paul, Luis Locay y Warren Syerson (1987). "Are User Fees Regressive: The Welfare Implications of Health Care Financing Proposals in Peru". In Gertler, Paul, Luis Locay, Warren Syerson, Avy Dor y Jacques van der Gaag. "Health Care Financing y the Demy for Medical Care". The World Bank, Living Styard Measurement Study Working Paper # 37, Washington, DC., Mayo.
Gertler, Paul y Jacques van der Gaag (1990). "The Willingness to Pay for Medical Care: The Evidence from Two Developing Countries". The World Bank, John Hopkins University Press, Baltimore.
Greene, William H. (1997). Econometric Analysis, Third edition. Prentice Hall, New Jersey.
Grosh, Margaret y Paul Gleewe (1995). "A Guide to Living Styard Measurement Study Surveys y Their Data Sets". The World Bank, Living Styard Measurement Study Working Paper # 120, Washington, DC., Septiembre.
Hensher, David A (1986). "Sequential and Full Information Maximum Likelihood Estimation of a Nested Logit Model ". In The Review of Economics y Statistics : 657-667, .
Instituto Nacional de Estadística (1995). "Perú: Infraestructura Distrital, 1994". 364 pp., Lima, Septiembre.
Lavy, Victor y Jean-Marc Germain (1994). Quality and Cost in Health Care Choice in Developing Countries". The World Bank, Living Standards Measurement Study Working Paper # 105, Washington, DC., Julio.
McFadden, Daniel I. (1984). "Econometric Analysis of Qualitative Response Models". In Handbook of Econometrics Volume II, edited by Z. Griliches y M.D. Intriligator, North Holland.
Ministerio de Salud (1996). II Censo Sanitario 1996. Oficina de Estadística e Informática, Lima.
Murrugarra, Edmundo y Martín Valdivia (1999). "The Returns to Health for Peruvian Urban Adults: Differentials across Genders, the Life-Cycle and the Wage Distribution". IADB Regional Research Network, Working Paper R-352, Mayo.