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Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES) |
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Martín Valdivia (GRADE) |
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| Pocos han sido los avances en la
reforma del sector salud a lo largo de la década pasada. Por
ejemplo, la provisión de servicios de salud a los pobres en
el Perú se mantiene a cargo del sector público. Sólo
en 1999 comenzaron a operar las Empresas Privadas Proveedoras de Servicios
de Salud (EPS) que pueden establecer convenios con el Estado para
atender a la población asegurada por ESSALUD. Los esfuerzos
de hacerlo a través del aseguramiento universal de la población
también se mantuvieron restringidos. Sólo en los dos
últimos años se crearon el Seguro Escolar Gratuito (SEG)
y el Seguro Materno Infantil (SMI). Lo que si se dio fue la introducción
de un proyecto para la promoción de la participación
comunal en el manejo de los centros de salud y un aumento sustancial
en el gasto en salud, especialmente en los programas preventivos focalizados
entre los cuales destacaron los de planificación familiar y
de salud materno infantil. La evidencia empírica muestra que la inversión pública en programas de salud para el binomio madre-niño y de planificación familiar aumentó significativamente durante la década de los noventa. Al mismo tiempo, se dieron mejoras significativas en la tasa de fecundidad (TGF), mortalidad infantil (TMI), y desnutrición crónica infantil. De acuerdo a las ENDES, la TGF cayó de 4.3 hijos por mujer en 1986 a 2.9 en el año 2000. En el caso de la TMI, estas cifras son 66 y 33 por mil niños nacidos vivos, respectivamente. En el caso de la desnutrición infantil, las mejoras fueron sustancialmente más modestas. Dichas mejoras, sin embargo, no generaron una disminución sustancial en las diferencias por nivel socio-económico, (NSE) especialmente en el caso de la fecundidad y la desnutrición infantil. La TGF de las mujeres del quintil más pobre es aún 5.3 en el 2000, más de 3 veces la del quintil más rico. De otro lado, el 45% de los niños del quintil más pobre sufren de desnutrición crónica, una tasa 12 veces más alta que la prevaleciente en el quintil más rico. A pesar de ello, no es tan simple establecer una relación de causalidad entre los programas relacionados y estos cambios. El planteamiento de esta propuesta supone un avance en al menos tres aspectos: i) el análisis se plantea a partir de un análisis dinámico que utiliza las 4 rondas aplicadas hasta ahora para la Encuesta de Demografia y Salud (ENDES) y que nos permite distinguir el efecto edad del efecto cohorte en la evolución de la fecundidad; ii) la observación de los distritos hasta en cuatro períodos permite utilizar un modelo jerárquico con efectos aleatorios, corrigiendo el sesgo asociado a la asignación pública de los recursos asociados a los programas de salud materno-infantil y planificación familiar entre distritos; iii) no sólo se toma en cuenta la existencia del programa en el momento de la encuesta, sino también su antiguedad en cada uno de los distritos. Objetivos El estudio propuesto incluye cuatro componentes principales. En primer lugar, la caracterización de las intervenciones, tanto públicas como privadas, relacionadas a los programas de salud para el binomio madre-niño y de planificación familiar (PF) en el Perú durante los años noventa. En segundo término, la estimación de los cambios en las prácticas de PF, fecundidad y salud reproductiva por parte de las mujeres peruanas de diferentes generaciones. En tercer lugar, el análisis del impacto de los programas de PF sobre los patrones de fecundidad de las mujeres en edad fértil y la salud de los niños. Finalmente, el establecimiento de lineamientos de política que permitan mejorar el acceso a los beneficios de dichos programas, especialmente entre las mujeres pobres, y de zonas rurales. Los cambios en el entorno político hacen particularmente importante contar con una evaluación técnica de los esfuerzos de focalización y el impacto del tipo de intervenciones en salud que han predominado durante la década pasada, entre los cuales destacaron las de planificación familiar y de salud reproductiva. Una caracterización de los patrones de fecundidad y de la utilización de métodos modernos de PF y una evaluación rigurosa del impacto de las intervenciones del sector público y privado en los temas de salud materno-infantil y de PF han de ser muy útiles para la re-definición de las prioridades del sector por el próximo gobierno. La desagregación misma de los efectos de los diferentes componentes de estas intervenciones debe ayudar a delinear los ajustes necesarios. Metodología Los hogares obtienen bienestar no solo del consumo de bienes y servicios tradicionales, sino también del número de hijos y el nivel de bienestar de los mismos. El hogar toma las decisiones respectivas considerando su disponibilidad de recursos monetarios y sus conocimientos acerca de las posibilidades de planificación familiar y el cuidado de los niños. Hay algunos aspectos conceptuales que deben aclararse. En primer lugar, es posible que se dé una relación inversa entre el número de hijos y la calidad de vida de los mismos. Esta relación inversa entre cantidad y calidad es observada frecuentemente en análisis de corte transversal y en series de tiempo, y hace particularmente importante analizar conjuntamente el tema de la fecundidad y la salud infantil, y eleva la rentabilidad social potencial de los programas de PF. Un análisis de corte transversal, sin embargo, no permite observar la fecundidad total de las mujeres, sino el número de hijos que la misma ha tenido hasta el momento de la encuesta. Sin embargo, la construcción de un seudo-panel que sigue, no a los individuos, sino a las cohortes de mujeres a lo largo de las 4 rondas de la ENDES, sí permite identificar adecuadamente los efectos edad y cohorte, especialmente los asociados a la utilización de métodos de planificación familiar, y la fecundidad de las mujeres en edad fértil. El tercer aspecto conceptual se refiere a la racionalidad detrás de la asignación de los subsidios públicos y privados en salud infantil y planificación familiar. El trade-off entre cantidad-calidad de los niños exige un análisis conjunto de los subsidios públicos relacionados con los programas de salud infantil y los de planificación familiar. Se puede suponer un sesgo pro-pobre de los subsidios públicos, especialmente en el caso de los de salud, pero menos en los de planificación familiar. La investigación tendrá tres variables dependientes fundamentales: la fecundidad acumulada de las mujeres en edad fértil (15-49 años), la utilización de métodos anti-conceptivos modernos, y el Z-score de talla para la edad de niños menores de 5 años. Entre las variables explicativas claves tenemos: · Edad y cohorte de la mujer. La cohorte se identifica a partir de la edad en 1986. · Nivel socio-económico (NSE) de los hogares, establecido a partir del Indice de Activos construido por Macro-BM a través de un análisis de componentes principales a partir de la tenencia de activos. · Programas públicos en PF. Número de centros de salud en el distrito con programas de PF, % de mujeres en el distrito que reciben información sobre PF y/o obtienen el método anticonceptivo utilizado del gobierno. Ambos indicadores incluirán también sus niveles en períodos anteriores. · Programas públicos en salud materno-infantil. Número de centros de salud con programas de salud materno-infantil, % de hogares en el distrito que recibieron servicios de control prenatal, de parto, vacunación, etc. en establecimientos públicos. Las hipótesis más importantes a evaluar son las siguientes: i. La estimación del efecto de los programas de PF y salud materno-infantil se ve afectada por el sesgo pro-pobre de las intervenciones públicas relacionadas. ii. El efecto de los programas de PF y salud materno-infantil depende de la intensidad de los mismos y de su antiguedad en las localidades respectivas. iii. La magnitud del efecto de los programas exclusivamente informativos difiere de aquellos que además incluyen la distribución de insumos anticonceptivos. iv. El efecto de los programas de PF sobre la fecundidad difiere para mujeres de diferentes edades, niveles de educación, antecedentes étnicos, la ruralidad de su entorno, etc. v. Los programas de PF no sólo afectan la fecundidad de las mujeres, sino también el nivel nutricional de los niños que nacen, en evidencia del trade-off entre cantidad y calidad de los niños. La principal fuente de datos a utilizar proviene de las 4 Encuestas Nacionales de Demografía y Salud (ENDES), que se encuentran dentro del programa mundial de Encuestas de Demografía y Salud (DHS) y que han sido aplicadas sobre los últimos 14 años en el Perú (1986, 1992, 1996 y 2000). Las ENDES son representativas tanto en el ámbito nacional como entre las distintas áreas geográficas (urbana-rural), regiones naturales (costa, sierra y selva), departamentos, grandes ciudades y el resto urbano del Perú. |